Merci de remplir ce formulaire puis de le faxer au 01 40 03 47 44 ou de l’envoyer par mail à michele.habib@aphp.fr. Vous pouvez également remplir le formulaire en ligne ci-dessous.
Une lettre du médecin devra accompagner ce formulaire. Les demandes qui ne sont pas accompagnées de la lettre du médecin traitant ne seront pas prises en compte.
Un rendez-vous vous sera ensuite proposé par courrier. Aucun rendez-vous ne sera donné par téléphone.
En raison du nombre important de demandes, leur traitement et le délai de RDV sont très longs.
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à recueillir les demandes de rendez-vous à la clinique de la migraine.
Les destinataires des données sont les médecins de la clinique de la migraine de l’hôpital Robert-Debré. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la clinique de la migraine de l’hôpital Robert-Debré.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.